Wohin mit den Bildern?
Ist von der Struktur, dem Einsatz und dem Erfolg nationaler Akten wie der ePA in Deutschland, ELGA in Österreich oder dem EPD in der Schweiz die Rede, wird ein Thema meist großräumig umschifft: der Umgang mit Bilddaten. Die wollen nämlich ihres immensen Datenvolumens wegen nicht so ganz in die Struktur der einzelnen Lösungen passen. Dieser Artikel greift drei Lösungsansätze zur Integration von Bilddaten in Patientenakten auf, die zum Teil bereits in der Praxis getestet werden. Basis für alle drei ist das IHE-XDS-I-Profil.
Sind medizinische Dokumente oder auch andere Daten erst einmal konsolidiert und ihre Metadaten standardisiert, lassen sie sich in der Kommunikation mit Patientenakten recht einfach handhaben. Die einzelnen Dokumente sind nicht sehr groß, meist als Informationseinheit in sich abgeschlossen und mehr oder weniger eindeutig betitelt. Durch smarte Algorithmen lassen sich zusätzlich notwendige Attribute ableiten. Nehmen wir den Entlassbrief als Beispiel: Sowohl Patient als auch weiterbehandelnde Ärzte wissen, dass sie in diesem Dokument Informationen zu Diagnose, Therapie und Medikation sowie unter Umständen noch relevante Auszüge von Bilduntersuchungen finden werden. In Form einer PDF wird die Dateigröße wohl überschaubar sein und deutlich im gut transportier- und speicherbaren Kilo- bis Megabyte-Bereich liegen.
Aus Bildern Dokumente machen
Bei radiologischen Bilddaten sieht die Sache leider ganz anders aus. Hier kommen schnell einige Hundert Megabyte, teilweise sogar Gigabyte an Daten zusammen, die – zum Beispiel bei Dünnschicht-CT-Studien – ein Konvolut von mehreren Hundert Einzeldateien bilden. Dokumentenzentrierte Aktensysteme basierend auf IHE XDS würden bei der Kommunikation dieser Daten überschwemmt werden, da jedes Bild als separates Dokument eingestellt werden müsste. Somit würde die Akte eines Patienten extrem überladen und unübersichtlich.
Die Lösung für alle drei Ansätze besteht darin, eine sogenannte Imaging Document Source (IDS) einzusetzen. Eine solche IDS ist in IHE-XDS-I-Strukturen das Pendant zum Document Repository aus dem IHE-XDS-Profil, das die medizinischen Dokumente für den Abruf bereithält. Während sich das Repository um die Dokumente kümmert, ist die IDS exklusiv für die Speicherung von DICOM Bilddaten zuständig. Die Daten verbleiben auch hier und werden nicht einzeln an das Document Repository übertragen. Vielmehr – und das ist der Clou – wird ein sogenanntes Key-Object-Selection-(KOS-)Dokument oder auch DICOM-Manifest erstellt, in dem alle Referenzen zu den Bilddaten über eindeutige IDs hinterlegt sind. Dieses Dokument, das auch die notwendigen Patientendaten und eine Referenz auf die Bildquelle (IDS) umfasst, wird dann an das Repository übergeben und in der Registry als nur noch ein Eintrag (= Dokument) registriert.
Dezentral, privatzentral oder ganz zentral
Die drei Ansätze, an denen VISUS aktiv arbeitet, unterscheiden sich darin, wo sich die IDS befindet, wer für sie verantwortlich ist und wer die Erstellung der KOS-Dokumente übernimmt. Die erste Möglichkeit besteht in einem dezentralen Speichern der Daten, jede Institution etabliert also ihre eigene IDS, die von der eigenen IT gewartet und betrieben wird. Infrage käme auch die Verwendung eines vorhandenen PACS, das das IHE-XDS-I-Profil unterstützt. Aufgrund von Datenschutz und Datensicherheit wird dieser Ansatz aber nicht weiter betrachtet. Für große Häuser mit einer entsprechenden IT-Infrastruktur und den personellen Ressourcen kann es aber durchaus praktisch sein, die Bilddaten selbst zu verwalten. Unterschätzen sollte man die notwendigen Kapazitäten jedoch keinesfalls. Speicherplatz sowie Service und Betrieb der IDS kosten Geld und Zeit und müssen dauerhaft gewährleistet sein.
Darum kann es sinnvoll sein – und diesen Ansatz realisiert VISUS aktuell prototypisch in der Schweiz, dass die Krankenhäuser die IDS als ein SaaS-(Software-as-a-Service-)Konzept auslagern. Das bedeutet, die Krankenhäuser schicken die Bilddaten an ein zentrales Rechenzentrum, in dem VISUS skalierbare Produkte betreibt, die das Speicherplatzmanagement, die Verwaltung und die Bereitstellung der Daten dauerhaft gewährleisten. VISUS quittiert den Erhalt der Daten, kümmert sich um die Erstellung und Ablage des Referenzdokuments im XDS Repository, stellt den Abruf sicher und hält die Bilddaten so lange vor, bis der Patient sie aus seiner Akte löscht.
Einen noch zentraleren Ansatz verfolgt Finnland. Hier sind es nicht etwa private Anbieter, die den IDS-Service anbieten. Vielmehr gibt es eine nationale Bildquelle, in die die Bilddaten verpflichtend fließen müssen. Von hier aus werden dann für alle Bilder landesweit die Referenzdokumente erstellt und im nationalen XDS Repository abgelegt.
Für die ePA, die ab dem 1. Januar 2021 auf der Telematikinfrastruktur verpflichtend laufen wird, gibt es noch keine Lösung für die Handhabung von Bildern. Die drei Beispiele zeigen aber, dass es an technischen Möglichkeiten nicht mangelt und sich auch für Deutschland mit seinen hohen Datenschutz- und Sicherheitsanforderungen Lösungen finden lassen.